Como as empresas podem diminuir os altos reajustes em seus planos de saúde?

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• A Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH), índice mais conhecido como inflação médica;


• A taxa de sinistralidade da operadora, que é o quanto a operadora gastou com a prestação dos serviços médicos dividido por quanto ela arrecadou com as mensalidades.

O VCMH é um fator sobre o qual temos menos controle, mas uma coisa é certa: com o avanço da tecnologia na área médica e tratamentos mais modernos, sua tendência é de alta. A inflação médica tende a ser sempre mais alta que o IPCA.

Sobre sinistralidade, tipicamente, as operadoras têm como meta alcançar uma razão de pelo menos 70% entre o que gastou e o que recebeu. Este número, que seria o máximo aceitável pela operadora de saúde, é conhecido como breakeven do plano. Se a sinistralidade ficar acima do breakeven, pode-se esperar um grande aumento do plano no próximo exercício.

O impacto das fraudes

Segundo o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar, IESS, em 2022, estima-se que as fraudes tenham gerado perdas de até R$ 34 bilhões aos planos de saúde no Brasil. Entre as fraudes mais comuns, encontram-se:

• Fracionamento de recibos, para maiores reembolsos


• Notas fiscais falsas


• Solicitação de reembolso de procedimentos não realizados


• Cobranças por procedimentos ou exames não realizados


• Empréstimo da carteirinha para outra pessoa


• Adulteração do tipo de atendimento, declarando procedimentos não cobertos, principalmente estéticos, como outro tipo, coberto.

As fraudes aumentam muito o índice de sinistralidade das operadoras, resultando em maiores reajustes e aumento geral nos preços.

Neste contexto desafiador, há algumas iniciativas que as empresas podem fazer para que seus planos de saúde reajustem menos.

1. Orientar sobre o uso racional do plano de saúde

As empresas devem orientar os funcionários sobre a importância de se utilizar o plano de saúde com parcimônia. Por exemplo: não correr para o pronto-socorro ao primeiro mal-estar ou febre. Muitas vezes, a teleconsulta, já disponível na maioria dos planos de saúde, pode ajudar o usuário a determinar a gravidade do problema.

Outro exemplo de uso racional seria priorizar a rede credenciada em vez da rede particular, que, quando usada com reembolso, é mais custosa. Este cuidado deve ser ainda maior na parte de exames já que, na maioria dos casos, principalmente nos planos bons, que possuem reembolso, há ótimos laboratórios credenciados.

2. Focar na prevenção de doenças

A prevenção de doenças, principalmente as graves, é sempre mais barato que o tratamento tardio delas. Por isso, os exames preventivos de doenças como câncer de mama, de cólon de útero e de próstata devem ser feitos regularmente pela população onde estes são recomendados. O RH das empresas deve estimular os exames preventivos, aproveitando as campanhas já existentes, como Outubro Rosa e Novembro Azul, ou criando comunicações específicas e adicionais sobre o tema.

3. Ter dados sobre o perfil dos colaboradores

Para o RH trazer comunicações e ações eficazes é fundamental entender o perfil dos colaboradores da empresa. Por exemplo: em uma população composta majoritariamente de homens, talvez não valha a pena gastar muito tempo falando da importância do pré-natal bem feito. No entanto, se o RH souber que estão ocorrendo muitos atendimentos ortopédicos, sobretudo por dores de coluna, talvez seja necessário rever a ergonomia de mesas e cadeiras do escritório ou promover algum tipo de ação in-company, como ginástica laboral ou quick massage.

4. Auditoria, análise e controle da utilização

Educar é bom, mas controlar é ainda melhor. Se a empresa souber, por exemplo, que o uso do reembolso aumentou consideravelmente, o que é péssimo para a sinistralidade do plano, ela pode chegar à conclusão que ou há um problema de rede credenciada em alguns locais ou os funcionários estão cometendo abusos ou até fraudes.

Pode-se também verificar os top prestadores, para entender onde o plano tem sido usado com mais frequência e, eventualmente, detectar algum padrão suspeito, como por exemplo, clínicas de estéticas disfarçadas de clínicas dermatológicas. E, como último exemplo, com um bom monitoramento, pode-se ver como está o uso da telemedicina e como estão os exames preventivos entre a população indicada para tais, e estimular comportamentos desejados.

Implementar estes 4 pontos nas empresas não é trivial, mas fica mais fácil se elas utilizarem um sistema de Business Intelligence (BI) em Saúde. As empresas podem contratar um BI de Saúde através de corretoras de benefícios especializadas.

O diretor da unidade de Benefícios Corporativos da Garantia Corretora de Seguros, Marcelo Pinto, comenta: “As empresas que oferecem plano de saúde aos seus funcionários precisam estar assessoradas por uma corretora especializada no assunto. Na Garantia, implementamos, sem custo algum para o cliente, um sistema de BI de Saúde em todos os nossos clientes com mais de 100 vidas, treinamos o RH para sua utilização, e entregamos relatórios mensalmente sobre a utilização. E, principalmente: quando se aproxima o reajuste anual, utilizamos os dados obtidos como argumentos de negociação para reduzir o custo para nossos clientes.”

Comunicar e orientar sobre a correta utilização dos planos de saúde é importante para os RHs, mas monitorar é mais efetivo. Neste sentido, ter o suporte de uma corretora especializada no assunto faz toda a diferença.